K procesním aspektům aplikace § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve specifických případech úhrady tzv. protonové terapie

V současné době je v oblasti zdravotnického práva aktuální problematika úhrady léčby tzv. protonovou terapií v protonovém centru na pražské Bulovce z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento (úhradový) problém na dvě části – 1) uzavření smlouvy mezi protonovým centrem a zdravotními pojišťovnami o poskytování a úhradě hrazených služeb, podle § 17 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, a 2) úhradu protonové terapie ad hoc (do doby uzavření výše uvedené smlouvy) podle § 16 citovaného zákona.

Problém ad 1) již byl v odborném a populárním tisku několikrát traktován, zatímco problém ad 2) zatím probíhá bez většího zájmu. V tomto článku bych se proto chtěl věnovat především otázce úhrady protonové terapie ze strany zdravotních pojišťoven ad hoc podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění.

Zdravotní pojišťovny v současné době postupují tak, že žádosti o úhradu protonové terapie odmítají neformálními dopisy, ve kterých uvádějí, že pro výkon protonové terapie není stanovena bodová hodnota a aplikační limity v tzv. úhradové vyhlášce, tudíž že tento výkon nelze uhradit, a dále, že žádanky o úhradu nejsou doloženy zprávami z komplexních onkologických center, které by potvrzovaly, že protonová terapie je jedinou možností léčby, jak vyžaduje § 16 zákona č. 48/1997 Sb.

Tento postup zdravotních pojišťoven je dle mého názoru procesně vadný a zdravotní pojišťovny při vyřizování žádanek o úhradu protonové terapie ad hoc opomíjejí významné procesní povinnosti.

V souladu se zákonem č. 372/2011 Sb. , o zdravotních službách, a zákonem č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, je subjektivním veřejným právem pojištěnce, aby mu byla poskytnuta bezpečná a účinná léčba. Pakliže taková léčba prozatím není běžně hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, může si o její úhradu pojištěnec požádat na individuálním základě podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění.

Pojištěnec má právo si o úhradu léčby požádat u zdravotní pojišťovny sám. Není možné jej tohoto práva zbavit a požadovat, aby žádost za pojištěnce předkládalo zdravotní pojišťovnou určené zdravotnické zařízení (např. komplexní onkologické centrum) nebo určitá skupina zdravotnických zařízení.

Vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou je vztahem veřejnoprávním (jak, pokud jde o placení pojistného, tak pokud jde o úhradu zdravotní péče). Zdravotní pojišťovna při rozhodování o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotní péče podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění vystupuje coby správní úřad rozhodující o subjektivním veřejném právu pojištěnce. Jako taková je zdravotní pojišťovna povinna se řídit, mimo jiné, zákonem č. 500/2004 Sb. , správní řád.

O veřejnoprávní povaze vztahu pojištěnce a zdravotní pojišťovny přitom nemůže být pochyb. Veřejnoprávní povaha vztahu pojištěnce a zdravotní pojišťovny vyplývá z povahy subjektů, pravomocí svěřených zákonem a metody právní regulace. Na evropské úrovni navíc směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 2011/24/EU, o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči jednoznačně stanoví, že pro případy vyřizování uvedené agendy mají být zavedeny správní postupy a že tedy tato agenda spadá do oblasti veřejnoprávní. Není přitom věcného ani právního důvodu, aby úhrady zdravotní péče ad hoc v národním režimu podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, se v této otázce lišily.

Pakliže pojištěnec nedoloží určité podklady, které pojišťovna, coby správní úřad vedoucí řízení, považuje za pro řízení významné, je její procení povinností pojištěnce k doložení těchto podkladů vyzvat a řádně jej poučit o jeho procesních právech a povinnostech. Pokud pojištěnec vyžádané podklady nedoloží, je pojišťovna povinna si je sama opatřit. V opačném případě je řízení zatíženo vadou, která nutně musí vést ke zrušení zamítavého rozhodnutí.

Zdravotní pojišťovna je povinna řádně vykonávat pravomoc jí svěřenou platnou právní úpravou. Za tím účelem musí být dostatečně personálně a odborně vybavena. Je proto zarážející požadavek zdravotních pojišťoven, aby žádost pojištěnce byla doložena doporučením multidisciplinárního týmu komplexního onkologického centra. Tento požadavek totiž fakticky přenáší výkon pravomoci, svěřené zákonem zdravotní pojišťovně, na jiný subjekt, a to lékaře komplexních onkologických center. Takový postup je přitom nezákonný. Požadavek na doložení doporučení multidisciplinárního týmu komplexního onkologického centra je o to absurdnější, že Komplexní onkologická centra se často nacházejí v postavení konkurujících soutěžitelů vůči protonovému centru.

Rozhodnutí zdravotní pojišťovny o žádosti pacienta musí mít náležitosti stanovené správním řádem, především tedy musí mít výrokovou část a řádné odůvodnění, což v případě současného způsobu vyřizování žádanek o úhradu protonové terapie ad hoc zcela chybí. Z uvedeného důvodu rovněž dochází k tomu, že lhůta 30 dnů pro vydání rozhodnutí podle správního řádu není dodržována.