S tím souvisela i horečná legislativní činnost, která Zákon již od okamžiku jeho vzniku doprovázela: Zákon byl již před svou účinností předmětem několika ústavních stížností,[1] a to hlavně v souvislosti se shromaždováním důvěrných informací o pacientech v Národním zdravotnickém informačním systému (§ 52 Zákona). Zároveň, pár měsíců po nabytí účinnosti Zákona, jsme byli svědky novelizačních iniciativ ze strany České lékařské komory, Svazu pacientů České republiky, Senátu ale i samotné vlády. Nyní, téměř rok po přijetí Zákona, vstoupila v účinnost jeho první velká „opravná“ novela, která reaguje na stávající problematickou právní úpravu a odstraňuje některé její nejasnosti. Novela byla přijata zákonem č. 66/2013, který nabyl účinnosti dne 14.3.2013. Cílem tohoto článku je shrnutí významných legislativních změn, které tato novela přináší.

Poskytování zdravotních služeb nezletilým

Stěžejním bodem novely je úprava poskytování zdravotních služeb nezletilým, které se věnuje § 35 Zákona. Ustanovení bylo natolik problematické, že došlo k jeho úplnému nahrazení novým znění.

Dle původního znění § 35 odst. 1 se nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům zdravotní služby poskytovaly se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy bylo možné zdravotní služby poskytovat bez souhlasu. Zákon zároveň ukládal povinnost zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a tento názor (popřípadě důvod, proč názor nemohl být zjištěn) zaznamenat do zdravotnické dokumentace.

Zákon v § 35 odst. 2 zároveň stanovil, že jde-li o nezletilého pacienta,

a) jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se

1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života,
2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b);

b) který dovršil 15 let věku, lze mu zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem poskytovat bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vyjádří písemný souhlas, který může podmínit následným informováním o poskytnutých zdravotních službách; písemný souhlas zákonného zástupce je součástí zdravotnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi.

Poskytovatel pak měl povinnost, za účelem ustanovení opatrovníka, oznámit soudu do 24 hodin, že souhlas obou rodičů nelze získat nebo že se názor pacienta a zákonného zástupce na poskytnutí zdravotních služeb liší.

Nejvíce diskutovaným a medializovaným se záhy po nabytí účinnosti Zákona stalo ustanovení § 35 odst. 2. Většina veřejnosti – laické i odborné, si totiž slovní spojení „zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života“ vyložila tak, že lékař nemůže provádět na nezletilém žádné lékařské zákroky bez souhlasu obou rodičů. Získat tento souhlas ale bylo v určitých situacích (typicky neúplných rodin) přinejmenším nepraktické.

Na nastalý interpretační zmatek se snažilo reagovat i Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které na svých webových stránkách publikovalo právní názor,[2] který měl upřesnit, které zákroky vyžadují souhlas obou rodičů a které nikoliv. Mnoho lékařů se ale i přesto zdráhalo péči nezletilým bez souhlasu obou rodičů poskytnout. Situace se tak začala řešit formou jakýchsi „kvazi-plných mocí“, komplikovaných konstrukcí smluvního zastoupení mezi rodiči ve věci zastupování nezletilého, kdy jeden rodič, jako zákonný zástupce nezletilého, uzavíral dohodu o plné moci s druhým zákonným zástupcem, který následně zastupoval nezletilého jednak v rámci zákonného zastoupení a vedle toho i smluvního zastoupení.[3] Otázka, zda právě takové rozhodování jednoho rodiče za druhého neobchází účel Zákona a mimo jiné i nepopírá samotnou povahu informovaného souhlasu, je na delší teoretickou debatu.

Podle mého názoru je tato převládající interpretace dotčeného ustanovení, minimálně z právního hlediska, až přehnaně restriktivní. V zásadě všechny zdravotní služby mohou zásadním způsobem negativně ovlivnit kvalitu života. Ale bylo-li úmyslem zákonodárce opravdu vázat poskytování zdravotních služeb nezletilým na souhlas obou rodičů, pak by pravděpodobně do textu Zákona nevkládal ono spojení „které by mohly negativně ovlivnit“. Mám za to, že tento přílišně formalistický přístup interpretace vedl k nepochopení textu daného ustanovení a k překroucení jeho původního smyslu – totiž vázat souhlas obou rodičů jenom k těm zákrokům, které jsou svou povahou natolik závažné, že i při obvyklém průběhu (to znamená ne v případě nepředvídatelných komplikací) mohou svým způsobem zanechat trvalé negativní následky na dotčeném dítěti. Na druhou stranu, mám porozumění i pro opatrný přístup zdravotnického personálu, zejména v dnešní době, kdy se žaloby na ochranu osobnosti v oblasti zdravotnictví začínají objevovat čím dál častěji i v agendě českých soudů. Při snaze o rozumný výklad daného ustanovení se totiž lékaři ocitají v obtížných situacích, kdy je na jejich úsudku, aby zhodnotili, jaká pravděpodobnost rizika již vyžaduje pozornost obou rodičů a kdy je ještě „bezpečné“ uspokojit se souhlasem pouze jednoho. Navíc, i při existenci interpretačního pokynu ministerstva zdravotnictví, které mělo sloužit jako určité vodítko pro lékaře, v případě, kdy k poškození na zdraví opravdu dojde, to nebude ministerstvo, ale právě soud, který toto ustanovení závazně vyloží.

Novela nahradila § 35 úplně novým zněním. Dle jeho odst. 1 se pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi použijí právní předpisy upravující způsobilost fyzických osob k právním úkonům s tím, že nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměření rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Nové znění tedy vychází z předpokladu, že určité právní úkony (včetně vyslovení informovaného souhlasu), pokud jsou přiměřené rozumové a volní vyspělosti, může činit nezletilý pacient sám. V ostatních případech Zákon odkazuje na obecnou právní úpravu zákona č. 40/1964 Sb. , občanského zákoníku a zákona č. 94/1963 S., o rodině. Úsudek o tom, zda nezletilý pacient je či není způsobilý k vyslovení takového souhlasu, si učiní ošetřující lékař sám.

Shrneme- li to tedy, pokud si lékař učiní závěr, že nezletilý pacient je rozumově a volně způsobilý k udělení souhlasu, jeho souhlas bude mít takovou právní kvalitu, jako kdyby ho udělil jakýkoliv zletilý pacient. Pokud lékař neshledá nezletilého pacienta způsobilým k udělení souhlasu, bude mu zdravotní služba poskytnuta pouze se souhlasem jeho zákonného zástupce. V případě, kdy se rodič a nezletilý pacient ohledně poskytování zdravotních služeb nezletilému neshodnou, rozhodne na návrh některé z oprávněných osob soud.[4] Tato úprava se tak mimo jiné shoduje i se zákonem č. 373/2011 Sb. , o specifických zdravotních službách, který v mnoha případech vyžaduje k poskytování zdravotních služeb rovněž souhlas soudu (§ 13, § 17, § 21). Novela Zákona také upustila od povinnosti obracet se, v případě absence souhlasu obou rodičů, do 24 hodin na soud za účelem určení opatrovníka a zároveň vypustila pevnou věkovou hranici 15 let pro poskytování zdravotních služeb nezletilým bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce. Zároveň odpadla povinnost zdravotnického pracovníka zaznamenávat do zdravotnické dokumentace názor dítěte na poskytování zdravotních služeb.

Zákon v novém znění § 35 odst. 2, vzhledem k rodičovské odpovědnosti, která trvá až do zletilosti pacienta, zároveň přiznal zákonným zástupcům právo na informace a otázky. Lze předpokládat, že v praxi bude zdravotnický pracovník poskytovat tyto informace na žádost nebo sám, hlavně v případech, kdy si zdravotní stav nezletilého bude žádat dlouhodobější pozorování, popřípadě, pokud by jeho zdravotní stav představoval riziko pro ostatní osoby. Upřesnění doznala i úprava poskytování neodkladné a akutní péče nezletilým v § 35 odst. 3 Zákona, dle kterého o poskytnutí takové péče rozhodne ošetřující zdravotnický pracovník, nelze-li souhlas zákonného zástupce získat bez zbytečného odkladu. V platnosti i nadále zůstává ustanovení § 35 odst. 5, který stanoví, že lékař by o souhlas vůbec neměl žádat, má-li podezření na týrání nebo zneužívání nezletilého.

Opakování informovaného souhlasu po 30 dnech

Dle původní dikce Zákona musela být informace o zdravotním stavu podána pacientovi opakovaně vždy po 30 dnech a pacient musel svůj informovaný souhlas potvrdit. Tento požadavek byl nepraktický hlavně kvůli nadbytečné administrativní zátěži osob poskytujících potřebné poučení k informovanému souhlasu a ostatně i osob udělujících informovaný souhlas. Otázky pak vyvstávaly hlavně u těch typů zdravotních služeb, pro které je typická jejich opakující se frekvence, kupříkladu dialýza nebo chemoterapie. V praxi totiž uplatnění daného ustanovení znamenalo, že osoba podstupující opakovaně stejnou zdravotní službu, za předpokladu, že jí služba byla poskytována v časovém rozmezí delším než 30 dnů, musela při každé návštěvě zdravotnického zařízení udělovat souhlas s poskytováním služeb. Novela Zákona tento požadavek opakování informovaného souhlasu bez náhrady vypustila, což lze, vzhledem k úbytku administrativní zátěže, hodnotit jako pozitivní a zároveň vstřícný krok jak k pacientům, tak ke zdravotnickým pracovníkům.

Oznamování dodatečného omezení ve volném pohybu

Nové znění Zákona také přineslo dodatečné upřesnění týkající se omezení pacienta ve volném pohybu. Dle nové úpravy se již „úchop“ nepovažuje za formu omezení volného pohybu, které by se mělo oznamovat soudu dle § 40 odst. 1 Zákona. Striktní interpretace totiž opět vedla k absurdním případům, kdy se vyžadovalo soudu hlásit každé podepření pacienta při chůzi nebo poskytnutí opory při vstávání z lůžka. Novela rovněž zrušila povinnost hlásit do 24 hodin soudu omezení ve volném pohybu, vysloví-li pacient s takovým omezením dodatečně souhlas.

Zabezpečení výuky a praxe osob připravujících se na výkon zdravotnického povolání

Poslední částí Zákona, která se v praxi ukázala jako problematická, se týká zabezpečení výuky a praxe osob připravujících se na výkon zdravotnického povolání. Dosavadní znění § 46 odst. 2 Zákona ukládalo poskytovateli zdravotních služeb povinnost zajistit, aby osoby připravující se na výkon zdravotnického povolání prováděly při výuce, praktickém vyučování a odborné praxi jen činnosti, které jsou součástí výuky nebo praxe, a to pod přímým vedením zdravotnického pracovníka, který má způsobilost k samostatnému výkon zdravotnického povolání a je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k tomuto poskytovateli. Taková úprava znemožňovala zajištění výuky nebo praxe (včetně zdravotnických výkonů) pedagogickými pracovníky, kteří nejsou ve vztahu k poskytovateli v pracovněprávním nebo obdobném vztahu. Obavy rovněž vyvolávalo riziko možného vzniku škody na zdraví pacienta způsobené takovým pedagogickým pracovníkem. Novela na tuto situaci reagovala tak, že umožnila, aby uskutečňování výuky nebo praxe byly přítomny i osoby, které nejsou v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli, zároveň však jejich přítomnost podmínila dodržováním pravidel povinné součinnosti těchto osob se zdravotnickým pracovníkem, který v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli zdravotních služeb je. Dovolila bych si upozornit, že tímto ustanovením ale není dotčeno právo pacienta odmítnout přítomnost těchto osob, tj. osob, které nejsou na poskytování zdravotních služeb přímo zúčastněny a osob připravujících se na výkon povolání zdravotnického pracovníka a zakázat jim nahlížet do zdravotnické dokumentace tak, jak to zaručuje § 28 odst. 3 písm. h), resp. § 65 odst. 3 Zákona.

Závěr

Nahrazení problematických ustanovení Zákona lze zhodnotit jako pozitivní změnu, jejíž potřeba vyvstala v průběhu jednoho roku účinnosti Zákona. V právním prostředí je přirozené, že aplikační praxe přináší vždy nové otázky, které se z teoreticky-právního hlediska dají dopředu jen obtížně předvídat. Stejně tak je více než pravděpodobné, že další roky fungování Zákona ukážou potřebu dalších zlepšení, na které bude nutné legislativně reagovat.

Nepochybným přínosem novely je zejména nahrazení zmatečného ustanovení § 35 novým zněním. To přineslo hlavně vyjasnění pravidel pro poskytování služeb nezletilým, ale taky úbytek administrativní zátěže soudům, zejména při ustanovování opatrovníků nezletilým, popřípadě při hlášení omezení pohybu, dále poskytovatelům zdravotních služeb při zaznamenávání názorů nezletilých pacientů do zdravotnické dokumentace a ostatně i samotným lékařům při zjišťování stanoviska obou rodičů. Jako přínos lze brát i pojmosloví, které začal Zákon nově užívat, když pevnou věkovou hranici 15 let nahradil pojmem „rozumová a volní vyspělost dítěte“, který, mimo jiné, koresponduje i s úpravou nového občanského zákoníku. 

I když by se k většině výše zmíněných ustanovení dalo dle mého názoru přistoupit namísto novely jejich precizní interpretací, vnímám tento legislativní krok jako praktický a přínosný. Zdravotničtí pracovníci se v současnosti, mnohem víc než kdykoliv dříve, musí chovat v souladu s právem. Jen málo lékařů a ještě méně pacientů ale ví, co oním právem vlastně je. Pokud má být hlavním účelem zákona vymezit jasný legislativní rámec, v rámci kterého se uskutečňuje chování subjektů – lékařů a pacientů, je nepochybně správné, že zákonodárce přistoupil formou novely k upřesnění takového rámce. Navíc, ve zdravotnickém prostředí, ve kterém je kladen důraz na preciznost práce a zároveň pružnost a rychlost rozhodování, je takovéto upřesnění důležitější o to víc.

 

JUDr. Hana Šmidrkalová,
advokátka

Mgr. Ludmila Repovská,
advokátní koncipientka

autorky působí v advokátní kanceláři MSB Legal, v.o.s.

MSB Legal, v.o.s.

Bucharova 1314/8
158 00 Praha 13

Tel.: +420 251 566 005
Fax:  +420 251 566 006
e-mail: praha@msblegal.cz

--------------------------------------------------------------------------------
[1] Nález ústavního soudu Pl. ÚS 1/12 ze dne 27.11.2012
[2] Dostupné na WWW, k dispozici >>> zde.
[3] Dostupné na WWW, k dispozici >>> zde.
[4] Důvodová zpráva k Zákonu, k dispozici >>> zde.

© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz