Okolnosti vylučující regresní nárok zdravotní pojišťovny na náhradu vynaložených nákladů na léčení pracovního úrazu zaměstnance vůči zaměstnavateli
Rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Podle ust. § 55 odst. 1 zákona č. 47/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, má příslušná zdravotní pojišťovna vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
Východiska právní úpravy
Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu. Za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž je pojištěncem, který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného (zákon č. 592/1992 Sb. , o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění předpisů pozdějších). Ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení. Jde o právo na náhradu škody, vyplývající ze speciálního předpisu.
Podstata regresního nároku
Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na služby poskytnuté svému pojištěnci, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady na služby poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby, nebo následkem jiné události. Ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jakožto zvláštní ustanovení ve vztahu k ustanovením občanského zákoníku o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat od třetích osob náhradu škody spočívající v nákladech na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny. Znamená to, že třetí osoba odpovídá zdravotní pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl jejich vznik způsoben jednáním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně neodpovídá, neboť zde není dána příčinná souvislost mezi vznikem škody a zaviněným jednáním třetí osoby. Jestliže právo na náhradu škody zdravotní pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu uložit platební povinnost.
Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění či snižující výši náhrady může být i počínání pojištěnce, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení nebo které se na tomto následku podílelo. Takové počínání pojištěnce nemusí být zaviněné a nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně (jak vyplývá např. z rozsudku Nejvyššího soudu ČR ze dne 27. 4. 2016 sp. zn. 25 Cdo 3552/2014). Uvedené platí i v případě pojištěnce, k jehož poškození zdraví, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení, došlo pracovním úrazem (ve smyslu ust. § 271k odst. 1 zákoníku práce).
Skutkový základ sporného případu a řešení otázky významné pro rozhodnutí
V projednávané věci bylo pro její rozhodnutí významné, zda a popřípadě v jakém rozsahu se na vzniku nákladů vynaložených žalující zdravotní pojišťovnou na ošetření a léčení jejího pojištěnce a zaměstnance žalovaného zaměstnavatele, k němuž došlo v důsledku poškození jeho zdraví pracovním úrazem, podílelo – vedle porušení povinností zaměstnavatele (zjištěného v rozhodnutí příslušného oblastního inspektorátu práce) – jednání zaměstnance spočívající v tom, že v době úrazu (v okamžiku pádu ze střechy skladu) neměl nasazenu ochrannou přilbu [v rozporu s ust. § 106 odst. 4 písm. d) zákoníku práce, které zaměstnancům ukládá povinnost používat při práci osobní ochranné pracovní prostředky], neboť v tomto rozsahu by povinnost žalovaného zaměstnavatele k náhradě nákladů podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla být dána. Významné naopak nebylo, zda zaměstnanec tímto svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť tyto okolnosti jsou rozhodné pro posouzení, zda se zaměstnavatel zcela nebo zčásti zprostí povinnosti nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem zaměstnance, nikoli však pro stanovení rozsahu povinnosti zaměstnavatele jako třetí osoby k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených zdravotní pojišťovnou v souvislosti s péčí o jejího pojištěnce, který utrpěl pracovní úraz. Z toho též plyne, že rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Verdikt Nejvyššího soudu
Protože tím, zda (popřípadě v jakém rozsahu) se na vzniku nákladů vynaložených zdravotní pojišťovnou na ošetření a léčení zaměstnance podílelo jeho jednání spočívající v tom, že si před výkonem práce na střeše skladu, při němž došlo k jeho úrazu, nenasadil ochrannou přilbu (zda by ke vzniku těchto nákladů došlo tak, jak k němu došlo, kdyby si ochrannou přilbu nasadil), se odvolací soud (který stejně jako soud prvního stupně žalobnímu nároku zdravotní pojišťovny plně vyhověl) veden nesprávným právním názorem, že žalovaný zaměstnavatel je povinen k náhradě léčebných nákladů újmy způsobené pracovním úrazem zaměstnance ve stejném rozsahu, v jakém odpovídá za újmu vzniklou mu pracovním úrazem – nezabýval, nemůže být jeho závěr o výlučné povinnosti žalovaného zaměstnavatele k náhradě podle ust. § 55 zákona o veřejném zdravotním pojištění (pro svou předčasnost) správný, a proto jeho rozhodnutí, jakož i rozhodnutí soudu prvního stupně Nejvyšší soud ČR svým rozsudkem sp. zn. 21 Cdo 3845/2019, ze dne 29. 4. 2020, zrušil.
Terezie Nývltová Vojáčková
© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz
