Právní odpovědnost za nedostatečné poučení pacienta
Minule jsem na tomto serveru publikoval článek popisující pět nejčastějších nedostatků informovaného souhlasu pacientů[1]. Smyslem článku bylo přispět k širšímu a zároveň snazšímu naplňování zásady, že zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho skutečně informovaným souhlasem, přičemž toho lze logicky dosáhnout pouze řádným poučením pacienta. Avšak co když poskytovatel zdravotních služeb pacienta řádně nepoučí? Je pak např. z titulu ublížení na zdraví odpovědný za materializaci každého rizika, ohledně kterého mu pacient neposkytl informovaný souhlas? A na druhou stranu – pokud vlastní výkon dopadne dobře, je poskytovatel i přes absenci informovaného souhlasu pacienta skutečně „z obliga“?
 |
Pro zodpovězení otázek naznačených v úvodu tohoto článku je vhodné si nejprve vyjasnit, zda řádné poučení pacienta je součástí postupu lege artis či nikoliv. Odpověď není tak jednoznačná, neboť závisí na tom, zda tento pojem chápeme v širším či užším slova smyslu. V medicínském kontextu je spojení lege artis zkráceninou latinského de lege artis medicinae, což v překladu znamená „podle pravidel umění lékařského“. Jde tedy o to, co všechno lze pod tato pravidla v obecné rovině podřadit.
Aby to nebylo jednoduché, pro tuto problematiku relevantní zákon č. 372/2011 Sb. , o zdravotních službách (dále též jen „ZZS“) pojem lege artis vůbec nepoužívá, když namísto toho razí ryze české spojení „náležitá odborná úroveň“. Z oblasti umění jsme se tedy posunuli již do světa (naučené) odbornosti, což je ostatně pro současnou tzv. „evidence-based“ medicínu příznačné. Každopádně podle § 4 odst. 5 ZZS se „náležitou odbornou úrovní“ rozumí poskytování zdravotních služeb (i) podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, (ii) při respektování individuality pacienta a (iii) s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Jde logicky o definici obecnou, neboť medicínská věda a jednotlivé terapeutické postupy se neustále vyvíjejí a co bylo lege artis např. před 30 lety, to již v současné době nemusí jako lege artis postup nutně obstát.
Je nepochybné, že součástí moderních medicínských postupů je též řádné informování pacienta a jeho co největší zapojení do terapeutického procesu. Pacient totiž není (nemá být) pouhým objektem léčby, nýbrž lékařovým partnerem spolupracujícím na jejich společném cíli – uzdravení či alespoň zlepšení zdravotního stavu pacienta. Ostatně jak lépe respektovat individualitu pacienta, než když mu lékař před léčbou vše vysvětlí a nechá ho klást doplňující otázky? Z tohoto pohledu je zřejmé, že řádné poučení pacienta (a jeho informovaný souhlas jakožto druhá strana téže mince) je přirozenou součástí postupu lege artis, a že tedy v případě nedostatečného poučení pacienta nelze mluvit o „náležité odborné úrovni“ poskytnutých zdravotních služeb.
To je ovšem výklad pojmu lege artis v širším slova smyslu (largo sensu), při němž převažuje medicínsko-psychologický pohled na věc. Při podrobnější analýze výše zmíněného zákona o zdravotních službách, zejména z jeho systematického výkladu, totiž zjistíme, že platné právo vykládá pojem lege artis úžeji. Konkrétně pak lze konstatovat, že pojem lege artis stricto sensu nezahrnuje povinnost řádného poučení pacienta, byť samozřejmě tuto povinnost zákon o zdravotních službách poskytovateli ukládá.
Tento závěr celkem jednoznačně vyplývá ze skutečnosti, že ZZS upravuje otázku řádného poučení/informovaného souhlasu na straně jedné a postupu lege artis/na náležité odborné úrovni na straně druhé separátně, a to dokonce i v rámci téhož paragrafu. Konkrétně v odstavci 1 ustanovení § 28 ZZS je normována zásada, že zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, čemuž odpovídá povinnost poskytovatele pacienta řádně poučit, tj. informovat jej o jeho zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu (§ 31 odst. 1 a 2 ve spojení s § 34 odst. 1 písm. b) ZSS). Oproti tomu teprve v odstavci 2 ustanovení § 28 ZZS je zakotveno právo pacienta na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, čemuž opět zrcadlově odpovídá povinnost poskytovatele podle § 45 odst. 1 ZZS poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni.
Z textace katalogu práv pacienta v ustanovení § 28 je tedy zřejmé, že zákonodárce chápe právo pacienta na řádné poučení separátně od práva pacienta na zdravotní služby poskytované na náležité odborné úrovni (lege artis). Ostatně kdyby se zákonodárce chtěl přiklonit k chápání pojmu lege artis v širším slova smyslu, jistě by tomu přizpůsobil výše citovanou definici pojmu „náležitá odborná úroveň“ v § 4 odst. 5 ZZS, což ovšem neučinil.
Lze tedy shrnout, že současná zákonná definice pojmu lege artis je definicí stricto sensu a zaměřuje se v principu toliko na technickou, resp. čistě odbornou stránku věci, tj. například zda byl operační výkon proveden uznávaným medicínským postupem a bez chyb či zda zvolená farmakologická léčba odpovídá současným vědeckým poznatkům. Z hlediska postupu lege artis je tedy pacient vnímán jako objekt léčby, kdežto jako subjekt léčby je vnímán až z jiných zákonných hledisek, včetně posouzení otázky, zda s příslušnou léčbou pacient po řádném poučení souhlasil či nikoliv. To není kritika zákonem zvoleného přístupu, nýbrž pouhé konstatování současného stavu zákonné úpravy, která může mít svůj důvod např. v tom, že v některých zákonem stanovených případech se informovaný souhlas pacienta nevyžaduje. Text níže pak vychází toliko z pojetí pojmu lege artis v užším slova smyslu.
Paralelní odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb
Z uvedeného rozboru je zřejmé, že odpovědnost poskytovatele za non lege artis postup existuje paralelně vedle odpovědnosti za nedostatečné poučení pacienta, a to právě proto, že zákon do povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni nezahrnuje povinnost poskytnout pacientovi řádné poučení a vnímá ji jako povinnost separátní. Vzhledem k tomu, že porušení určité povinnosti je základním předpokladem vzniku odpovědnosti za tím způsobenou majetkovou či nemajetkovou újmu, je při právní analýze vhodné mít tento paralelismus na paměti. Například řešíme-li vzniklou újmu na zdraví, je třeba se ptát, zda vznikla primárně v důsledku absence náležité odborné úrovně poskytnuté zdravotní služby, nebo v důsledku nedostatku řádného poučení pacienta.
Budeme-li pro účely tohoto článku vycházet z toho, že vlastní medicínský postup byl lege artis a problém spočívá „pouze“ v nedostatečném poučení pacienta, mohou v praxi nastat dvě varianty:
Varianta první – materializovala se újma na zdraví, ohledně které absentovalo poučení
Zde je třeba připomenout, že i sebelépe provedená zdravotní služba může vést k materializaci určitých s ní spojených zdravotních rizik; poskytovatel zdravotních služeb tedy přirozeně nemůže být automaticky činěn absolutně odpovědným za jakoukoli újmu na zdraví, která v souvislosti s poskytnutou zdravotní službou vznikla. Ovšem právě proto existuje institut informovaného souhlasu, který řádně poučenému pacientovi umožňuje informovaně se rozhodnout, zda příslušné riziko podstoupit či nikoliv. Realizace jakéhokoliv rizika či běžného následku výkonu by pro pacienta rozhodně neměla být překvapením, nýbrž materializací méně příznivé varianty, o které pacient předem věděl.
Jak však právně posoudit situaci, kdy se v důsledku poskytnuté zdravotní služby materializuje riziko, o kterém pacient poučen nebyl a je pro něj nepříjemným překvapením? Je nesporné, že materializací rizika došlo k újmě na zdraví, a stejně tak je nesporné, že zde došlo k porušení povinnosti poskytovatele pacienta řádně poučit. A pacient bude za takové situace často namítat, že kdyby o daném riziku věděl, tak by příslušný zdravotní zákrok nepodstoupil, a pokud by jej nepodstoupil, tak by se logicky žádné riziko (vzniklé ublížení na zdraví) nerealizovalo. Na druhou stranu – dovodit za této zdánlivě „jasné“ situace bez dalšího odpovědnost poskytovatele za vzniklou újmu na zdraví by ve svém důsledku znamenalo dovození absolutní odpovědnosti poskytovatele za rizika zdravotních výkonů ve všech případech, kdy nedošlo k řádnému poučení pacienta. To se již na první pohled zdá k poskytovatelům zdravotních služeb nepřiměřeně tvrdé – přeci jenom jejich prvotní motivací je pacientovi pomoci, a nikoliv mu způsobit újmu na zdraví.
Podobně jako v případech porušení povinnosti postupovat lege artis, je i v případě porušení povinnosti řádného poučení pacienta zásadní otázka příčinné souvislosti mezi porušením povinnosti a vznikem újmy na zdraví. Na problematiku příčinné souvislosti už „dojela“ celá řada žalob poškozených pacientů založených na mnohdy zcela zjevně non lege artis postupu, a podobně zásadní roli má otázka příčinné souvislosti i v případech, kdy absentuje (často také zjevně) informovaný souhlas pacienta. Již z klasické občanskoprávní teorie totiž vyplývá, že samotné porušení povinnosti (typicky kryté alespoň presumovaným zaviněním) a vznik újmy (ať již na zdraví či jiné) k založení odpovědnosti za vzniklou újmu nestačí; k těmto dvěma předpokladům musí přistoupit ještě předpoklad třetí, a sice existence příčinné souvislosti mezi porušením povinnosti a vzniklou újmou. K tomu budiž doplněno, že otázka existence příčinné souvislosti je otázkou primárně skutkovou, v medicínských kauzách zjišťovanou soudem většinou na základě odborných závěrů znaleckého posudku; právní aspekt posouzení příčinné souvislosti spočívá zejména ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována.
Pohled Nejvyššího soudu
Jak posuzovat otázku příčinné souvislosti v poměrně specifických poměrech absence řádného poučení pacienta, řeší nedávné rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR ve věci spis. zn. 25 Cdo 1381/2013 ze dne 29. dubna 2015, publikované ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek pod č. 81/2015 (dále jen „R 81/2015“).
Nejvyšší soud v citovaném rozhodnutí nejprve připomněl, že příčinná souvislost jako předpoklad odpovědnosti za škodu je dána, pokud protiprávní úkon (lékařský zákrok vykonaný bez informovaného souhlasu) je vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví, jinými slovy k následku (újmě na zdraví) by nedošlo, nebýt příčiny (nedovoleného zákroku). Na tomto základě pak uzavřel, že odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb v případech absence informovaného souhlasu nastává jen tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o nichž měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí. V této souvislosti Nejvyšší soud uvedl, že v mnoha případech (zejména tam, kde neprovedení zákroku představuje větší riziko poškození zdraví než jeho neprovedení) bude platit, že i kdyby pacient onu chybějící informaci před zákrokem měl, rozhodl by se zcela stejně, tedy že výkon podstoupí. V takových případech je pak dle Nejvyššího soudu ovšem spravedlivé, aby důsledky lege artis provedeného zákroku i riziko jeho případného nezdaru nesl sám, a to v souladu s tradiční zásadou, že poškozený nese následky náhody, která jej postihla.
Z R 81/2015 lze tedy dovodit, že v případě absence řádného poučení zní otázka ohledně příčinné souvislosti následovně: Došlo by k danému zákroku (a tedy i k nechtěné materializaci rizik tohoto zákroku) i v případě, že by se pacientovi dostalo řádného poučení? Pokud by pacient v příslušném soudním řízení prokázal, že při znalosti skutečností, o nichž měl být poučen, by se rozhodl operaci nepodstoupit, prokázal by tak i existenci příčinné souvislosti mezi absencí řádného poučení a vznikem újmy na zdraví. V takových případech by tedy skutečně vznikla odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb za újmu na zdraví způsobenou nikoliv postupem non lege artis, nýbrž nedostatečným poučením pacienta.
Odpovědnost za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta
Pokud však pacient v konkrétním případě neunese důkazní břemeno v tom smyslu, že např. i přes značně negativní důsledky odmítnutí operace by ji skutečně nepodstoupil, nese si dle R 81/2015 důsledky lege artis provedeného zákroku, a tím i riziko jeho případného nezdaru sám, podobně jako kdyby byl řádně poučen. Znamená to tedy, že poskytovatel je v takových případech „z obliga“, i když jednoznačně porušil svoji povinnost řádně poučit pacienta? Nikoliv. Je totiž zřejmé, že bylo porušeno právo na tělesnou integritu pacienta, tedy přirozené právo člověka, což nemůže zůstat zcela bez právních následků.
Právo na tělesnou integritu spočívá na postulátu, že člověk je nedotknutelný (§ 91 NOZ), z čehož plyne zásada, že nikdo nesmí zasáhnout do integrity jiného člověka bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zásahu a o jeho možných následcích (§ 93 odst. 1 NOZ). Pokud nějaký subjekt tento zákaz poruší, je povinen poškozenému nahradit, co tím způsobil (§ 2910 ve spojení s § 2894 odst. 2 NOZ), přičemž vzhledem k tomu, že jde o újmu na přirozeném právu člověka, je škůdce povinen nejen nahradit škodu (újmu na jmění), ale zejména též odčinit nemajetkovou újmu, včetně způsobených duševních útrap (§ 2956 NOZ). Jak se odčiňuje tato nemajetková újma, to specifikuje § 2951 odst. 2 NOZ, podle kterého se nemajetková újma odčiní přiměřeným zadostiučiněním, a to klasicky buď v penězích nebo prostřednictvím omluvy (ta však pro většinu poškozených bude sama o sobě nedostačující). Pro účely náhrady při újmě na přirozených právech člověka pak § 2957 NOZ doplňuje, že způsob a výše přiměřeného zadostiučinění musí být určeny tak, aby byly odčiněny i „okolnosti zvláštního zřetele hodné“, které jsou v citovaném ustanovení demonstrativně uvedeny a zahrnují mj. zneužití závislosti poškozeného na škůdci či obavu poškozeného ze ztráty života nebo vážného poškození zdraví.
Nástup odpovědnosti za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta na místo odpovědnosti za újmu na zdraví v případech, kdy se materializovalo riziko výkonu, kterému by se pacient podle všeho podrobil i po řádném poučení, vyplývá též R 81/2015, byť Nejvyšší soud vycházel z právního stavu před rekodifikací. V odůvodnění citovaného rozhodnutí Nejvyššího soudu se totiž výslovně uvádí, že „neobstojí ani argument, že by jinak povinnost nezasahovat do tělesné integrity bez informovaného souhlasu nebyla efektivně sankcionována, neboť tento názor pomíjí, že zásahy do tělesné integrity … jsou odčinitelné prostředky ochrany osobnosti.“
Samozřejmě též u odpovědnosti za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta je třeba posuzovat otázku příčinné souvislosti, v tomto případě mezi porušením povinnosti nezasahovat do integrity pacienta bez jeho informovaného souhlasu a vzniklou nemateriální újmou. U tohoto druhu odpovědnosti je však příčina velmi těsně (fakticky pojmově) propojena s následkem, proto je zřejmé, že kdyby se pacientovi dostalo řádného poučení, k neoprávněnému zásahu do jeho tělesné integrity, a tím pádem ke vzniku s tím spojené újmy by nedošlo – buď by zákrok nebyl proveden vůbec (pacient by jej odmítl), nebo by nešlo o zákrok neoprávněný (pacient by předtím poskytl řádný informovaný souhlas).
Pokud jde o výši náhrady za nemajetkovou újmu způsobenou sice neoprávněným, ale v dobré víře provedeným zásahem do tělesné integrity, mělo by i v případě materializace nějakého rizika jít o částku významně nižší, než v případě odpovědnosti za tutéž újmu na zdraví. Jak je ostatně uvedeno též v R 81/2015, nadměrná odpovědnost poskytovatele může být pro stabilitu a spravedlivost systému kompenzace za nemateriální újmu stejně škodlivá jako odpovědnost nedostatečná. Každopádně kritéria pro stanovení výše adekvátní částky jsou (byť relativně vágně) stanovena ve výše již citovaných ustanoveních § 2956 a § 2957 NOZ, přičemž je samozřejmě nutné přihlédnout též k povaze a následkům újmy na zdraví, která se v důsledku rizik výkonu materializovala, byť z právního hlediska v tomto případě nejde o náhradu při ublížení na zdraví, ale o kompenzaci nemateriální újmy spojené čistě s neoprávněným zásahem do tělesné integrity pacienta.
Varianta druhá – žádná újma na zdraví se nematerializovala
Pokud byl zákrok proveden lege artis a nezanechal žádnou újmu na zdraví, má význam řešit, že pacient nebyl řádně poučen? Z principiálního hlediska jistě ano, neboť to, že nedošlo k materializaci rizika zákroku, je při předpokladu postupu lege artis převážně dílem náhody, resp. lidskými silami neovlivnitelného průběhu věcí. To, že bylo bez souhlasu pacienta (a tedy neoprávněně) zasaženo do jeho tělesné integrity, zůstává nadále neoddiskutovatelnou právní skutečností. Platí tedy vše, co bylo shora uvedeno ve vztahu k odpovědnosti za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta, který nezůstal bez následků. Na druhou stranu absence jakékoliv újmy na zdraví je bezpochyby jednou z okolností, kterou je třeba zohlednit při stanovení částky přiměřeného zadostiučiněním, přičemž jistě nelze vyloučit závěr soudu, že poškozenému v určitých případech nebude náležet přiměřené zadostiučinění v penězích, ale pouze omluva.
Závěr
Striktně vzato, absence řádného poučení pacienta zakládá odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb prakticky vždy, proto je třeba problematice informovaného souhlasu věnovat zvýšenou pozornost, a to nejen z důvodů právních. Pokud by po řádném poučení pacient příslušný zákrok nepodstoupil, odpovídá poskytovatel při materializaci rizik tohoto zákroku za újmu na zdraví v zásadě ve stejném rozsahu, jak kdyby byl zákrok proveden non lege artis. Pokud šlo o nezbytný výkon, který by pacient beztak podstoupil, neodpovídá sice poskytovatel za vzniklou újmu na zdraví, nicméně je odpovědný za nemateriální újmu způsobenou neoprávněným zásahem do tělesné integrity pacienta, byť částka náhrady bude v tomto případě významně nižší než u odpovědnosti za ublížení na zdraví. Odpovědnost poskytovatele za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta je založena dokonce i v případě, že k materializaci rizika zákroku nedojde vůbec; v těchto situacích se však tímto postupem dotčený pacient bude muset spokojit s ještě nižší částkou či pouze s omluvou. A je samozřejmě otázkou, se by se pacientům vyplatilo takový spor vůbec iniciovat.
MUDr. Mgr. Daniel Mališ, LL.M.,
advokát
Mališ Nevrkla Legal, advokátní kancelář, s. r. o.
Longin Business Center
Na Rybníčku 1329/5
120 00 Praha 2
Tel.: +420 296 368 350
Fax: +420 296 368 351
e-mail: law.office@mn-legal.eu
--------------------------------
[1] Pět nejčastějších nedostatků informovaného souhlasu pacientů, MUDr. Mgr. Daniel Mališ, LL.M. - dostupné na www, k dispozici >>> zde.
© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů , judikatura, právo | www.epravo.cz
