Podle ust. § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, má příslušná zdravotní pojišťovna vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu. Za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž je pojištěncem a který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného. Ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení.

Předpoklady odpovědnosti

Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady péče poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby nebo následkem jiné události. Třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl způsoben spoluzaviněním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně neodpovídá. Jestliže toto právo pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na péči hrazenou ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu platební povinnost uložit.

Ve věci projednávané Nejvyšším soudem ČR pod spis. zn. 21 Cdo 4323/2015,  zdravotní pojišťovna požadovala po žalovaném zaměstnavateli náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které vynaložila na léčení úrazu jeho zaměstnance, neboť podle jejího názoru „vznikly v příčinné souvislosti s nesplněním povinnosti žalovaného zajistit pro jmenovaného zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku“. Žalovaný (jako zaměstnavatel) před uzavřením pracovního poměru nezabezpečil svého zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, ačkoliv měl vědět, že tak má vzhledem k charakteru sjednané práce (jednalo se práce ve výškách a nad volnou hloubkou) učinit (ust. § 14 odst. 1 v té době platné směrnice ministerstva zdravotnictví č. 49/1967, publikované ve Věstníku ministerstva zdravotnictví, o posuzování zdravotní způsobilosti k práci, která byla dnem 1. 4. 2012 zrušena a nahrazena zákonem č. 373/2011 Sb. , o specifických zdravotních službách, z něhož tato povinnost rovněž vyplývá). Za tohoto stavu se tedy zaměstnavatel dopustil zaviněného protiprávního jednání, neboť porušil ust. § 32 zákona zákoníku práce, podle kterého v případech stanovených zvláštním právním předpisem je zaměstnavatel povinen zajistit, aby se fyzická osoba před uzavřením pracovní smlouvy podrobila vstupní lékařské prohlídce.

Příčinná souvislost

Při posuzování nároku na náhradu škody podle ust. § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutné zjistit, v jakém rozsahu se na vzniku škody podílelo protiprávní jednání třetí osoby, v daném případě zaměstnavatele. Zdravotní pojišťovna nemá nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které byly sice vynaloženy zdravotní pojišťovnou na péči o jejího pojištěnce, avšak nebyly zapříčiněny jednáním třetí osoby, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce, jakožto následků jejího jednání.

O vztah příčinné souvislosti mezi škodou, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby se jedná tehdy, vznikla-li tato škoda následkem tohoto protiprávního jednání, tj. bez tohoto protiprávního jednání by škoda nevznikla tak, jak vznikla. Z hlediska naplnění příčinné souvislosti, jako jednoho z předpokladů práva zdravotní pojišťovny na náhradu škody, nestačí pouhé připuštění možnosti vzniku škody v důsledku protiprávního jednání třetí osoby, nýbrž musí být tato příčinná souvislost postavena najisto. Protiprávní jednání třetí osoby nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou. Postup při zjišťování této příčinné souvislosti spočívá v tom, že škodu je třeba vyjmout z její všeobecné souvislosti a zkoumat ji izolovaně, pouze z hlediska jejích příčin, neboť příčinná souvislost je zákonitostí přírodní a společenskou (jde ve své podstatě o hledání jevu, který škodu vyvolal). Z celého řetězce všeobecné příčinné souvislosti (každý jev má svou příčinu, zároveň však je příčinou jiného jevu) je třeba sledovat ty příčiny a následky, které jsou důležité pro uplatněný nárok na náhradu škody. Vztah příčinné souvislosti mezi vznikem škody a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby je vyloučen, jestliže škoda, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, byla způsobena výlučně zaviněním samotného pojištěnce.

Odvolací soud (jenž potvrdil zamítavý rozsudek soudu prvního stupně) takto postupoval a dovodil, že „vznik nákladů na léčení zavinil výlučně sám pojištěnec“, neboť při práci na střeše rozestavěného domu z vlastní vůle „nepoužil ochranné pracovní prostředky, které mu žalovaný poskytl“, a v důsledku toho poté, co uklouzl na pozednici, spadl z výšky cca 8,5 m na betonovou podlahu domu. Tento úsudek odvolacího soudu je podle názoru dovolacího soudu vzhledem k okolnostem případu správný. Okolnost, že poškozený pojištěnec sám podle svého uvážení nepoužil osobní ochranné pracovní prostředky pro práci ve výškách (jistící lano s podsedákem), ačkoliv je měl v daném okamžiku k dispozici, je právě tou jedinou důležitou, podstatnou a značnou příčinou, která vedla ke vzniku škody, jejíž náhrady se zdravotní pojišťovna domáhala (a bez níž by ke vzniku této škody nedošlo), neboť z okolností, které vyšly v řízení najevo, je zřejmé, že, kdyby zaměstnanec jistící lano použil, k pádu (a poškození zdraví) by nedošlo, a tedy škoda (náklady za léčení) by zdravotní pojišťovně nevznikla tak, jak vznikla. Jde o výlučnou a samostatnou příčinu, která vyvolala vznik škody bez ohledu na to, zda zaměstnavatel zajistil, aby se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce, či nikoli. Tedy – řečeno jinak – i kdyby zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnavatelem absolvoval vstupní lékařskou prohlídku, stejně by  při výkonu práce utrpěl úraz pádem z výšky, jestliže nebyl zajištěn jistícím lanem. Uvedený závěr by podle názoru NS ČR, který vyjádřil ve svém rozsudku ze 21. 11. 2016, neměnila ani okolnost namítaná zdravotní pojišťovnou, že za situace, kdy se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnavatelem nepodrobil vstupní lékařské prohlídce, měl být považován za zdravotně nezpůsobilého k výkonu sjednané práce, a tudíž zaměstnavatel byl povinen nepřipustit, aby zaměstnanec sjednanou práci vykonával.




Richard W. Fetter


© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz